Dispositif MonPsy - Courrier d'adressage

Traitement :

Bilan :

EN URGENCE :

Faire pratiquer par podologue:

Faire pratiquer par psychologue:

Faire pratiquer par IDE :

Faire pratiquer par kinésithérapeute DE:

Faire pratiquer par chirurgien-dentiste:

WE et jours fériés inclus

Faire pratiquer :

Faire pratiquer dans un laboratoire d'analyses médicales :

Faire pratiquer :

Informations complémentaires :

Document ne devant contenir aucune information médicale

Adressage pour un accompagnement psychologique (entretien d’évaluation et jusqu’à sept séances de suivi) par un psychologue conventionné avec l’Assurance Maladie (annuaire disponible sur monpsy.sante.gouv.fr).

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Si besoin, précisez si les soins sont en lien avec (cocher la case correspondante) :

□ Affection de longue durée (ALD)

□ Accident causé par un tiers

□ Maternité (à partir du 6ème mois de grossesse)

□ AT-MP (Accident du travail-Maladie professionnelle)

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Document à présenter au psychologue puis à transmettre à l’organisme d’assurance maladie avec la feuille de soins pour permettre le remboursement des séances réalisées.

Consignes pour le/la patient(e) :

Accès réservé aux professionnels de santé

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