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Dispositif MonPsy - Courrier d'adressage

Traitement :

Bilan :

EN URGENCE :
Faire pratiquer par podologue:
Faire pratiquer par psychologue:
Faire pratiquer par IDE :
Faire pratiquer par kinésithérapeute DE:
Faire pratiquer par chirurgien-dentiste:
WE et jours fériés inclus
Faire pratiquer :
Faire pratiquer dans un laboratoire d'analyses médicales :
Faire pratiquer :
Faire pratiquer :
Informations complémentaires :

Document ne devant contenir aucune information médicale

Adressage pour un accompagnement psychologique (entretien d’évaluation et jusqu’à sept séances de suivi) par un psychologue conventionné avec l’Assurance Maladie (annuaire disponible sur monpsy.sante.gouv.fr).

Si besoin, précisez si les soins sont en lien avec (cocher la case correspondante) :

<span class="big-checkbox"> □ </span> Affection de longue durée (ALD)

<span class="big-checkbox"> □ </span> Accident causé par un tiers

<span class="big-checkbox"> □ </span> Maternité (à partir du 6ème mois de grossesse)

<span class="big-checkbox"> □ </span> AT-MP (Accident du travail-Maladie professionnelle)

Document à présenter au psychologue puis à transmettre à l’organisme d’assurance maladie avec la feuille de soins pour permettre le remboursement des séances réalisées.

Consignes pour le/la patient(e) :
Accès réservé aux professionnels de santé
Pour y accéder :
illustration interne
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Cliquez sur le nom du médicament pour connaître ses contre‑indications et précautions d’emploi.
Ordonnance copiée !
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Courrier d'accompagnement confidentiel :

Accès réservé aux professionnels de santé
Pour y accéder :
illustration interne
Ordonnance copiée !
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Conseils patients :

Imagerie
Examen(s) urinaire(s)
Examen(s) sanguin(s)
Examen(s) autre(s)
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