Dispositif Mon soutien psy - Courrier d'adressage

Document ne devant contenir aucune information médicale

Adressage pour un accompagnement psychologique (entretien d’évaluation et jusqu’à sept séances de suivi) par un psychologue conventionné avec l’Assurance Maladie (annuaire disponible sur monsoutienpsy.sante.gouv.fr).

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Si besoin, précisez si les soins sont en lien avec (cocher la case correspondante) :

<span class="big-checkbox"> □ </span> Affection de longue durée (ALD)

<span class="big-checkbox"> □ </span> Accident causé par un tiers

<span class="big-checkbox"> □ </span> Maternité (à partir du 6ème mois de grossesse)

<span class="big-checkbox"> □ </span> AT-MP (Accident du travail-Maladie professionnelle)

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Document à présenter au psychologue puis à transmettre à l’organisme d’assurance maladie avec la feuille de soins pour permettre le remboursement des séances réalisées.