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MVTE - Bilan de thrombophilie consitutionnelle

Bilan

Traitement

EN URGENCE :
Faire réaliser par orthésiste :
Faire pratiquer par orthophoniste :
Faire pratiquer par podologue :
Faire pratiquer par psychologue:
Faire pratiquer par IDE :
Faire pratiquer par kinésithérapeute DE:
Faire pratiquer :
Faire pratiquer par psychomotricien DE :
Faire pratiquer par chirurgien-dentiste:
WE et jours fériés inclus
Faire pratiquer :
Faire pratiquer dans un laboratoire d'analyses médicales :
Faire pratiquer :
Faire pratiquer :
- Dosage de l'antithrombine

ATIII/Antithrombine III/Antithrombine

- Dosage Protéine C

Protéine C

- Dosage Protéine S

Protéine S

- Mutation Leiden du facteur V

Mutation Facteur V Leiden

- Mutation G20210A du gène de la prothrombine

Mutation facteur 2/Mutation gène de la prothrombine

Bilan de maladie veineuse thromboembolique. Date de l'épisode :

Traitement anticoagulant en cours : OUI/NON (rayer la mention inutile)
Si OUI, lequel :

Indication à la recherche d'une thrombophilie constitutionnelle:

<span class="big-checkbox"> □ </span> 1er épisode de thrombose veineuse profonde proximale ou d'embolie pulmonaire non provoqué avant 50 ans et histoire familiale au 1er degré de thromboses

<span class="big-checkbox"> □ </span> Épisodes thromboemboliques veineux récidivants (≥1 épisode de thrombose veineuse proximale ou d’embolie pulmonaire et ≥ 1 épisode non provoqué, avant 50 ans)

<span class="big-checkbox"> □ </span> Thrombose non provoquée de siège inhabituel (notamment cérébrale, splanchnique, membre supérieur)

<span class="big-checkbox"> □ </span> Autre :

Consignes pour le/la patient(e) :
La prise de sang doit être réalisée à jeun.
La prise de sang doit être réalisée le matin.
Pour le prélèvement urinaire sur 24 heures :
- Jour 1 : jeter les premières urines du matin au lever et commencer le recueil à partir de ce moment.
- Jour 2 : arrêter le recueil APRÈS avoir récupéré les premières urines du matin au lever.
La prise de sang doit être réalisée à jeun.
La prise de sang doit être réalisée le matin.
Pour le prélèvement urinaire sur 24 heures :
- Jour 1 : jeter les premières urines du matin au lever et commencer le recueil à partir de ce moment.
- Jour 2 : arrêter le recueil APRÈS avoir récupéré les premières urines du matin au lever.
La prise de sang doit être réalisée à jeun.
La prise de sang doit être réalisée le matin.
Pour le prélèvement urinaire sur 24 heures :
- Jour 1 : jeter les premières urines du matin au lever et commencer le recueil à partir de ce moment.
- Jour 2 : arrêter le recueil APRÈS avoir récupéré les premières urines du matin au lever.
La prise de sang doit être réalisée à jeun.
La prise de sang doit être réalisée le matin.
Pour le prélèvement urinaire sur 24 heures :
- Jour 1 : jeter les premières urines du matin au lever et commencer le recueil à partir de ce moment.
- Jour 2 : arrêter le recueil APRÈS avoir récupéré les premières urines du matin au lever.
La prise de sang doit être réalisée à jeun.
La prise de sang doit être réalisée le matin.
Pour le prélèvement urinaire sur 24 heures :
- Jour 1 : jeter les premières urines du matin au lever et commencer le recueil à partir de ce moment.
- Jour 2 : arrêter le recueil APRÈS avoir récupéré les premières urines du matin au lever.
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Conseils patients

<p style="text-align: center;"><strong>Consentement pour analyse g&eacute;n&eacute;tique</strong></p><ul><li style="text-align: left;">L'analyse g&eacute;n&eacute;tique doit &ecirc;tre prescrite par un m&eacute;decin connaissant la maladie, sa prise en charge et ses implications pour le patient et sa famille.</li><li style="text-align: left;">Le prescripteur doit &ecirc;tre capable d'interpr&eacute;ter les r&eacute;sultats de l'analyse.</li><li style="text-align: left;">Dans tous les cas, le prescripteur doit &ecirc;tre capable de d&eacute;livrer au demandeur une information pr&eacute;alable compl&egrave;te et compr&eacute;hensible. Il v&eacute;rifie notamment que la personne a compris les cons&eacute;quences potentielles des r&eacute;sultats &agrave; la fois pour lui-m&ecirc;me et pour sa famille.</li></ul><p><strong>Pour acc&eacute;der &agrave; un mod&egrave;le de consentement* cliquez sur le bouton Imprimer.</strong></p><p>*adapt&eacute; du mod&egrave;le propos&eacute; par la Fondation maladies rares&nbsp;</p>

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Examen(s) sanguin(s)
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- Dosage Protéine C

Examen(s) sanguin(s)

- Dosage Protéine S

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- Mutation Leiden du facteur V

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- Mutation G20210A du gène de la prothrombine

Examen(s) sanguin(s)