MVTE - Bilan de thrombophilie consitutionnelle
Bilan
Traitement
ATIII/Antithrombine III/Antithrombine
Protéine C
Protéine S
Mutation Facteur V Leiden
Mutation facteur 2/Mutation gène de la prothrombine
Bilan de maladie veineuse thromboembolique. Date de l'épisode :
Traitement anticoagulant en cours : OUI/NON (rayer la mention inutile)
Si OUI, lequel :
Indication à la recherche d'une thrombophilie constitutionnelle:
<span class="big-checkbox"> □ </span> 1er épisode de thrombose veineuse profonde proximale ou d'embolie pulmonaire non provoqué avant 50 ans et histoire familiale au 1er degré de thromboses
<span class="big-checkbox"> □ </span> Épisodes thromboemboliques veineux récidivants (≥1 épisode de thrombose veineuse proximale ou d’embolie pulmonaire et ≥ 1 épisode non provoqué, avant 50 ans)
<span class="big-checkbox"> □ </span> Thrombose non provoquée de siège inhabituel (notamment cérébrale, splanchnique, membre supérieur)
<span class="big-checkbox"> □ </span> Autre :
- Jour 1 : jeter les premières urines du matin au lever et commencer le recueil à partir de ce moment.
- Jour 2 : arrêter le recueil APRÈS avoir récupéré les premières urines du matin au lever.
- Jour 1 : jeter les premières urines du matin au lever et commencer le recueil à partir de ce moment.
- Jour 2 : arrêter le recueil APRÈS avoir récupéré les premières urines du matin au lever.
- Jour 1 : jeter les premières urines du matin au lever et commencer le recueil à partir de ce moment.
- Jour 2 : arrêter le recueil APRÈS avoir récupéré les premières urines du matin au lever.
- Jour 1 : jeter les premières urines du matin au lever et commencer le recueil à partir de ce moment.
- Jour 2 : arrêter le recueil APRÈS avoir récupéré les premières urines du matin au lever.
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Conseils patients
<p style="text-align: center;"><strong>Consentement pour analyse génétique</strong></p><ul><li style="text-align: left;">L'analyse génétique doit être prescrite par un médecin connaissant la maladie, sa prise en charge et ses implications pour le patient et sa famille.</li><li style="text-align: left;">Le prescripteur doit être capable d'interpréter les résultats de l'analyse.</li><li style="text-align: left;">Dans tous les cas, le prescripteur doit être capable de délivrer au demandeur une information préalable complète et compréhensible. Il vérifie notamment que la personne a compris les conséquences potentielles des résultats à la fois pour lui-même et pour sa famille.</li></ul><p><strong>Pour accéder à un modèle de consentement* cliquez sur le bouton Imprimer.</strong></p><p>*adapté du modèle proposé par la Fondation maladies rares </p>